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El desafío de ofrecer sanidad pública en el país más poblado de mundo

Aunque China cuenta con una larguísima historia médica, sus primeros pasos serios hacia una sanidad moderna y universal no llegaron hasta la instauración de la Nueva China, en 1949. El país acababa de salir de un largo periodo de guerras y para gran parte de su sociedad, casi totalmente rural, la atención sanitaria ofrecía una experiencia con pocos doctores, mucha medicina tradicional y grandes dosis de superstición.

La primera reforma sanitaria de esta etapa llegó en 1951 bajo el título de la Regulación del Seguro Laboral (劳动保险条例). Sin embargo, solo tuvo efecto para los trabajadores de zonas urbanas, que apenas suponía un 20% de la población total. Los habitantes del campo tendrían que esperar hasta 1956 para tener en marcha una legislación nacional que daría lugar al llamado Sistema Médico Cooperativo Rural (农村合作医疗).

Este sistema fue financiado a través de la contribución de los ciudadanos, fondos colectivos y subsidios del gobierno, y funcionaba en tres niveles administrativos. En el más alto de ellos, el de los pueblos más grandes, el gobierno construyó hospitales con equipamiento y personal especializado donde se pudiesen tratar enfermedades graves. El segundo nivel se aplicó en pueblos más pequeños a través de la creación de clínicas con doctores en medicina moderna. El tercer nivel era el más complicado de cumplir, ya que implicaba llevar la sanidad a los habitantes de las aldeas y zonas rurales aisladas de los núcleos urbanos.

Con tal de mejorar la situación de este sector de la población, a partir de mediados de los 60 se impulsaron medidas de higiene y prevención como la basada en los “médicos descalzos” (赤脚医生). La adopción de este término se debe a que, efectivamente, parte de aquel personal sanitario no eran más que campesinos como los que trabajaban en los encharcados campos de arroz del sur. Estos trabajadores recibieron la formación justa para ayudar a sus camaradas a prevenir las epidemias más comunes, pero junto a ellos también hubo personas que provenían de familias dedicadas a la medicina y estudiantes enviados de la ciudad al campo, los llamados “Jóvenes Instruidos” (知识青年).

Por lo general, cuando se habla de la sanidad en los años de la Revolución Cultural se tiende a señalar la persecución a los doctores que recibieron una formación “burguesa”, un fenómeno bien ilustrado en la película Vivir (1995) de Zhang Yimou. Sin embargo, también es verdad que la medida de los médicos descalzos fue un éxito rotundo en términos sanitarios, del mismo modo que lo fue el propio Sistema Médico Cooperativo Rural.

Mientras que en el año 1964 este sistema funcionaba en poco más de 10 provincias, en 1976 ya se había extendido al 90% de los campesinos, consiguiendo aumentar en hasta 3 décadas la esperanza de vida, que apenas superaba la treintena, y reduciendo la población infectada con malaria de un 5,6% a un 0,3%. No en vano, incluso el Banco Mundial ha aplaudido el aspecto innovativo y la eficiencia de aquellas estrategias y ha recomendado a China que trate de equilibrar su reciente fijación por los grandes hospitales con más medidas de prevención como aquellas.

Una vez terminada o abandonada la Revolución Cultural, la China de los años 80 entró en el famoso periodo de reformas, que también tuvo un gran impacto en el sistema de salud. E igual que ocurrió con los datos económicos, los cambios implantados dieron lugar a mayores niveles de desigualdad en los niveles de atención ofrecidos en las zonas rurales y las zonas urbanas. El campo se descolectivizó, las ganancias de los pequeños campesinos se hundieron y aunque muchos de ellos pasaron a trabajar en otros sectores, no pocos perdieron la capacidad de costear los servicios del sistema de salud.

Por su parte, las reformas en educación de este periodo, con la reactivación del sistema universitario y la proliferación de centros superiores, también hicieron que aumentase el personal médico especializado. Pero tanto esta mejora como las llegadas a través de el mayor acceso a conocimientos y tecnología extranjera no se notaron tanto en los pueblos.

Con el objetivo de rellenar la amenazante brecha sanitaria entre la población rural y urbana, en el año 2003 se lanzó el Nuevo Sistema Cooperativo Rural Médico. Su objetivo fue facilitar el acceso de la población campesina y con menos recursos a la sanidad a través de nuevas medidas, como la inclusión en el sistema de forma voluntaria y el pago de una tasa anual que hoy en día ronda los 150 yuanes (unos 20 euros).

Gracias a este seguro, hoy en día el Estado costea un 60% de la factura por el ingreso en una clínica rural y hasta un 70% en el caso de que se trate de una enfermedad grave y su tratamiento supere los 4000 yuanes anuales (550 euros). Sin embargo, cuando resulta necesario ir al hospital de un pueblo más grande, solo cubre un 40% de los gastos y si el centro se encuentra en un municipio rural de mayor nivel, dicho porcentaje se reduce a un 30%. Además, la cobertura por los tratamientos externos suele ser de tan solo un 50% y todavía queda mucho por hacer para que los ciudadanos con un libro de familia rural puedan ser atendidos en un gran hospital urbano sin que ello les suponga la quiebra.

En cualquier caso, la implantación de esta reforma ha cumplido con buena parte de sus objetivos, de tal manera que en junio de 2012 el 95% de los ciudadanos con un libro de familia rural tenían garantizado su acceso a la sanidad pública.

Ahora bien, que los habitantes del campo lo tengan difícil para acceder a los mejores tratamientos no quiere decir que los urbanitas hayan vivido en un paraíso sanitario. A partir de los ochenta, millones y millones de empleados dejaron de trabajar para empresas del Estado para hacerlo por cuenta propia o para pequeñas empresas privadas. Como consecuencia de ello, muchos perdieron el acceso a la sanidad pública y tuvieron que costearse la atención médica de su bolsillo.

No obstante, por fortuna para la mayoría de sus ciudadanos, el gobierno chino no dejó que la sanidad caiga en las garras de la privatización. El primer seguro público para los residentes urbanos que no trabajasen para el Estado ni tuviesen un contrato permanente tardó mucho en llegar, pero comenzó a probarse en el año 1994 y se implantó a nivel nacional en 1998. Este es el sistema que utilizan los millones y millones de pequeños empresarios  y autónomos (como mi suegra), aunque hace años que también es posible contratar seguros privados. Los beneficiarios de este sistema pagan en torno a unos 20-40 euros anuales y con ellos obtienen una cobertura de hasta el 60% en los hospitales urbanos de menor nivel (hay 3 niveles).

Al mismo tiempo, aunque gran parte de los avances médicos más importantes han provenido de otros países, el gobierno mantuvo en este sector la misma política de obligar a los hospitales y farmacéuticas extranjeras a asociarse con sus homólogos chinos para poder trabajar en el país. De ese modo, aunque muchos de los centros más punteros son los que cooperan con agentes americanos o europeos, los conocimientos obtenidos a través de estos últimos han facilitado que los hospitales públicos de las grandes ciudades ofrezcan servicios prácticamente a la altura de un país desarrollado.

En estos momentos, los porcentajes más habituales de contribución a la sanidad rondan el 2% para los empleados y el 8% para los empleadores (en contratos a tiempo completo y en función de diferentes bases salariales). El 2% se acumula como saldo de la tarjeta sanitaria, la cual se puede utilizar para pagar por los medicamentos en las farmacias. El 6% restante es el que posibilita que el Estado cubra por lo menos un 80% de los gastos por ser ingresado en un hospital a partir de cifras que rondan los 180-250 euros (2017).

Como sé que todo esto puede sonar un poco abstracto explicado de este modo, he decidido acompañar este texto con un vídeo (abajo) en el que os enseño lo que supone ser tratado en un hospital público de una capital de provincia como Chengdu. En él también podéis ver cifras más específicas sobre la cobertura que ofrece el Estado a cientos de millones de empleados urbanos como yo, aunque los límites y porcentajes pueden variar ligeramente entre ciudades y municipios.

En cuanto al futuro, el gobierno chino parece comprometido a avanzar con el proyecto China Sana 2020, el cual aspira a ofrecer sanidad universal a todos sus ciudadanos para dicho año. En estos momentos, una de las prioridades consiste en prevenir enfermedades cambiando los hábitos de la ciudadanía y parece que también se espera implantar un sistema de médicos de cabecera o de familia que alivien los cuellos de botella producidos por las consultas hospitalarias.

Comments

  1. Algún día nos acordaremos de cómo un “país subdesarrollado” ha solucionado el tema de salud pública. Me alegro de que China no se haya subido al tren de las privatizaciones. Como en muchos otros aspectos, me parece impresionante la trayectoria de este país, teniendo en cuenta los desafíos a los que se tiene que enfrentar.
    Como siempre, muy interesante tu artículo, Jabier! Un abrazo

    • Me alegro de que te haya gustado la entrada, Andreas.
      Yo también celebro que resistan a las privatizaciones, aunque ya hay bastantes clínicas que van a por los nichos en los que la sanidad pública no puede o no quiere ofrecer cobertura. Sin embargo, al margen de los hospitales que cooperan con clínicas extranjeras, el estándar de calidad y garantía está en los centros públicos.
      ¡Abrazos desde Chengdu!

  2. Mi sobrina (china) lleva año y pico en España y dice que no entiende cómo aquí tardan tanto en darte una cita con el médico, en hacerte una prueba o en darte los resultados. Ella está acostumbrada a ir a un hospital en Guangzhou y hacer todo el proceso en unas pocas horas. La verdad es que tener una tendinitis que no termina de curar y que tarde 2 semanas en verte el traumatólogo, 3 semanas en hacerte una resonancia y otra semana en verte de nuevo para valorar los resultados es ridículo. Y estoy hablando de un seguro privado, que por la sanidad pública no quiero ni pensarlo…

    • Mi mujer también tenía la misma opinión. Le parecía que la espera era excesiva y le extrañaba un poco teniendo en cuenta la cantidad de dinero que pagaba como autónoma a la seguridad social. Sin embargo, pese a su lentitud, la sanidad pública en España es muy superior a la China en cantidad de aspectos, y aunque pagamos bastante más en proporción a lo que pagan los chinos, luego no tenemos que preocuparnos por acabar siendo pobres si nos surge una enfermedad grave. Por otra parte, como menciono en el vídeo, China está apostando por convertirse en la primera potencia biomédica y esto podría hacer que en unas décadas sus ciudadanos disfruten de tratamientos que ahora nos parecerían casi milagrosos, pero al mismo tiempo tiene una población con hábitos de salud no demasiado buenos (tabaco, obesidad, etc.) y con cada vez más casos de enfermedades típicas de los países desarrollados, que no son nada baratas de tratar. Habrá que ver cómo hacen frente a ello. Es todo un reto, desde luego.

  3. Señor X. says:

    He visto el vídeo… me recuerda un poco al hospital nuevo de mi ciudad.
    Pero para un extranjero que no sepa chino tendrá que ser una odisea ir al hospital.

    • No te falta razón. Una de las primeras veces que fui yo, sin saber nada de mandarín, fue debido a una hemorroide y entre que yo no sabía lo que era (nunca había tenido una) y que el médico no me dejaba bajarme los pantalones, casi montamos una película de los hermanos Marx. Ahora bien, en los grandes hospitales de las grandes ciudades no es raro que haya alguien que hable inglés en información o incluso una ventanilla especial para extranjeros. Con un poco de suerte, a lo mejor una de estas personas nos ayuda a entendernos con el médico o especialista, aunque es posible que estos últimos chapurreen algo de inglés o por lo menos se las arreglen para traducir en unas pocas palabras el diagnóstico o el tratamiento.

  4. Un artìculo muy interesante, Es menester la Salud Pública en toda su cobertura, dignifica a cualquier paìs que se dice desarrollado, donde la población es fundamental para la subsistencia Nacional.

  5. Alberto Vela Luis says:

    Siento ser la nota discordante de los comentarios, pero quiero señalar que la cobertura de un 40, 50 o 60% en según que casos sirve de bastante menos de lo que el porcentaje parece indicar. Un ingreso en la UCI cuesta más de mil euros al día y las operaciones quirúrgicas suben a los varios miles de euros (sólo la operación). Eso significa que las patologías graves destrozarán las economías de la inmensa mayoría de las familias antes de que el paciente haya sanado. En un caso que me es cercano en menos de dos semanas dieron el alta, a sabiendas de que eso mataría a la paciente, por falta de fondos por parte de la familia.

    Tampoco hay que olvidar la costumbre de los médicos chinos de prestar más atención a los pacientes cuyas familias han pagado “regalos”, lo cual vulnera una de los principios más básicos de la ética sanitaria y pone en riesgo a los pacientes de las familias que no hayan pagado la mordida. O aquella otra práctica consistente en mentir descaradamente para vender tu producto (a mi prometida le dijeron en su día desde la medicina tradicional china que las pastillas “occidentales” causaban esterilidad. Todas).

    Es bueno leer que las cosas avanzan (no como aquí), pero tampoco idealicemos.

    • Desgraciadamente, lo que comentas es muy cierto, Alberto. Las facturas en las clínicas rurales son bastante más bajas, pero si te tienen que operar o tratar en un hospital urbano y ganas lo que un campesino medio, a lo mejor la broma resulta muy difícil de costear. Como comento en la entrada, también hay una ayuda especial para enfermedades graves que cubre un mínimo del 70%, pero el 30% restante puede ser muy caro para una familia de clase baja. Una solución consistiría en subir las tasas anuales, que siguen siendo muy bajas en comparación a lo que se paga en España por la sanidad (en términos relativos), pero si lo haces, las familias menos pudientes pueden ver reducida su capacidad de ahorro y esto puede derivar en problemas más graves a largo plazo. Por otra parte, al menos hasta el año 2020 seguirá habiendo derechos diferentes para los residentes en zonas urbanas y rurales, y habrá que ver cómo se las arregla el gobierno para incluirlos a todos en un mismo seguro con cobertura similar, porque la diferencia salarial entre las grandes ciudades y el campo puede ser mucho más grande que en los países desarrollados.

  6. Alberto Vela Luis says:

    Daniel, lo que comentas es bastante curioso porque con seguro privado si la cita, las pruebas y los resultados se dan todos en el mismo centro, habitualmente se realizan todas juntas en “unas pocas horas”.

    En la sanidad pública se retrasa todo bastante debido a la apabullante falta de personal y espacio. Para muestra un botón: la OMS establece que hace falta un enfermero por cada cuatro pacientes para dar una atención óptima. En España la proporción suele ser de un enfermero por cada ocho o diez pacientes. En palabras de una antigua profesora mía “los enfermeros no podemos declararnos en huelga porque ya estamos en servicios mínimos”.

    Otro ejemplo: En 2010 el Senado calculó que el Sistema Nacional de Salud necesitaba 122.000 enfermeros. En los años siguientes no sólo no se aumentó la contratación, si no que descendió hasta la nulidad.

    Y esto se extiende a todos los ámbitos del SNS. Desde la falta de camas y personal hasta tener que trabajar con Windows XP y ordenadores con una decada (o más) a sus espaldas en zulos de tres metros cuadrados saltándote varias comidas a la semana por falta de tiempo.

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